Р.В. Бузунов
Президент Российского общества сомнологов
Заведующий отделением медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха»
Управления делами Президента Росссийской Федерации
Заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук
тел./факс (495) 635-69-07, 635-69-08, www.sleepnet.ru, ww
Уважаемые коллеги!
В последнее время на зарубежных конгрессах активно обсуждается работа McEvoy R.D. c коллегами [McEvoy R.D. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea N Engl J Med 2016; 375:919-931], основной вывод которой звучит следующим образом:
СИПАП-терапия плюс обычная терапия не имеет преимуществ по предупреждению сердечно-сосудистых событий по сравнению с обычной терапией у пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания и синдромом обструктивного апноэ сна средней и тяжелой степени.
Более подробно результаты исследования McEvoy R.D. приведены здесь.
Отголоски этих обсуждений дошли уже и до России. По качеству некоторых отечественных комментариев видно, что их авторы не совсем владеют информацией, но делают безапелляционные выводы о нецелесообразности применения СИПАП с целью минимизации сердечно-сосудистых рисков у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. В связи с этим хотелось бы представить собственные комментарии и комментарии доктора Gerard J. Meskill из Стенфордского Центра медицины сна.
Комментарий Р.В. Бузунова
Хотелось бы акцентировать внимание читателей на дизайне исследования SAVE:
- Средний возраст 61 год (преимущественно мужчины)
- Средний индекс апноэ/гипопноэ — 29 эпизодов в час.
- Среднее время использования 3,3 часа/ночь.
- Критерии исключения из исследования:
— выраженная дневная сонливость;
— значительное снижение сатурации ниже 80% в течение суммарно более 10 минут времени записи;
— выраженная застойная сердечная недостаточность.
Таким образом:
- Были отобраны лица преимущественно старшей возрастной группы.
- Средний индекс апноэ/гипопноэ не дотянул до тяжелой степени (тяжелая степень >30 эпизодов в час)
- Средняя длительность использования была 3.3 часа (т.е. средний пациент спал с аппаратом всего половину своего сна). Остальная половина оказалась «не прикрыта» лечением.
- Из исследования были исключены пациенты с выраженной сонливостью, значительными нарушениями сатурации и нарушением сердечной функции.
Теперь давайте сопоставим эти данные с рядом других исследований у пациентов с СОАС. Над каждой приведенной работой будут указаны определенные параметры исследования SAVE. Думаю читателям станет очевидно, что дизайн исследованияSAVE был таким, что оно и не могло показать эффективности СИПАП-терапии. Остается только вопрос, зачем было необходимо проводить такое исследование?
Исключены пациенты с дневной сонливостью
Средний ИАГ 29 в час
Средний возраст 61 год
Вызывают сомнения рекомендации (ICSD-3, DSM-V), в которых указывается необходимость лечения средней тяжести СОАС (AHI ⩾15 и <30) даже при отсутствии сопутствующих очевидных клинических проблем. С достаточной уверенностью можно сказать, что при данной степени тяжести СОАС нет необходимости проводить лечение у лиц старших возрастных групп и у асимптомных пациентов. [Bixler E.O. Eur Respir J 2016; 47: 23–26].
Средний ИАГ 29 в час
В Висконсинском когортном исследовании при 18-летнем наблюдении увеличение относительного риска было отмечено только в группе тяжелого СОАС (ИАГ ⩾30), в то время как в группе среднего СОАС (ИАГ ⩾15 и <30) риск был пренебрежительно мал. [Young T. Sleep 2008; 31: 1071–1078].
Аналогичные данные были получены в исследовании Sleep Heart Health Study при проспективном наблюдении в течение 8 лет. [Punjabi N.M. PLOS 2009; 6: e1000132].
Средний ИАГ 29 в час
Средний возраст 61 год
У пациентов старших возрастных групп (⩾65 лет) смертность не возрастала даже при ИАГ >40 событий в час, в то время как у пациентов со средней тяжестью СОАС (ИАГ ⩾20 и <40) даже отмечалось неожиданное увеличение выживаемости [Lavie P. J Sleep Res 2009; 18: 397–403].
Средняя длительность использования 3.3 часа
Снижение артериального давления у больных с артериальной гипертензией и СОАС отмечалось при 5- или 6-часовой СИПАП- терапии [Barbe F. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 718-726].
Снижение частоты возникновения сердечно-сосудистых событий (включая гипертонию) отмечалось при проведении СИПАП-терапии в течение 6 часов за ночь [Barbe F. JAMA 2012; 307: 2161-2168]
Как тут не согласиться с Gerard J. Meskill, MD из Стенфордского Центра медицины сна:
«Вероятно, единственный факт, доказанный в этой статье – это то, что бессистемное использование СИПАП не может быть достаточным для защиты пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием от рецидива инсульта или сердечного приступа».
Полный текст комментария доктора Gerard J. Meskill приведен ниже:
Комментарий к исследованию SAVE
CPAP не предотвращает сердечно-сосудистые события у пациентов с апноэ сна, согласно сообщению Журнала Медицины Новой Англии. Может ли это быть правдой?
Стэнфордский Центр Изучения и Медицины Сна
Gerard J. Meskill
Недавно опубликованная в Журнале Медицины Новой Англии (NEJM) статья может являться причиной тревоги для многих пациентов, которые используют или получили назначение использовать СРАР-терапию для лечения обструктивного апноэ сна (СОАС). Это исследование заявляет, что «терапия CPAP плюс обычная терапия не имеет преимуществ по предупреждению сердечно-сосудистых событий по сравнению с обычной терапией у пациентов с обструктивным апноэ сна средней и тяжелой степени с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания» (1). Другими словами, CPAP не дает никакого преимущества в предотвращении инсульта или инфаркта миокарда у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Перед тем, как идти отключать и выбрасывать ваши CPAP-устройства в мусорку (или из окна), давайте внимательно посмотрим на дизайн этого исследования. После исключения и отсеивания в ходе исследования в анализ было включено около 2500 участников в возрасте 45-75 лет (81% мужчин) из всех 89 клинических центров в 7 странах. Все участники имели установленный диагноз сердечно-сосудистого заболевания на момент включения.
Исключались пациенты, сообщающие о чрезмерной дневной сонливости, демонстрировавшие значительное снижение кислорода при тестировании сна (определенное как снижение насыщения крови кислородом ниже 80% в течение более 10 минут времени на записи исследования сна), а также пациенты с выраженной застойной сердечной недостаточностью. Что делали исследователи? Они использовали мониторирование сна в домашних условиях для диагностики СОАС, а для подбора правильного режима давления СРАР для терапии отобранных пациентов с умеренным или тяжелым СОАС проводили автотитрование CPAP (APAP).
Именно здесь исследование стало проблематичным. Среднее время использования СРАР для всех участников составило 3,3 часа. Только 42% участников исследования имели «надлежащее соблюдение режима» CPAP, который был равен 4 часам использования СРАР в сутки. Однако результаты исследования были проанализированы так, как если бы все участники правильно использовали СРАР. Американская Академия Медицины Сна и Общество Исследования Сна опубликовали передовую о том, что взрослые должны «получать семь или более часов сна в сутки, чтобы избежать риска для здоровья, связанного с хронической недостаточностью сна» (2) в июне прошлого года.
Недавний опрос Gallup показывает, что 85% американцев спят не менее 6 часов в сутки, и только 60% популяции спят 7 или более часов в сутки (3). Таким образом, даже оценивая нижний показатель длительности сна как 6 часов за сутки, средний участник данного исследования использовал CPAP только половину времени, в то время как рекомендованное «надлежащее соблюдение режима» соответствовало двум третям ночи.
Поразмышляйте об этом минуту. Если бы вы увидели исследование, заявляющее, что аспирин неэффективен в профилактике инфаркта миокарда или инсульта, а затем обнаружили, что в среднем участники использовали аспирин только половину необходимого времени. В этом случае, возможно, вы бы сделали вывод, что проблема заключается в приверженности терапии, а не в самой терапии. Действительно, в обсуждении этой статьи, авторы утверждают: «несмотря на то, что средняя приверженность терапии СРАР составила примерно 3,3 часа в сутки и была даже больше расчетной по расчетам мощности исследования, этого могло быть недостаточно для обеспечения предполагаемого уровня влияния на сердечно-сосудистые исходы».
Несколько публикаций показали, что CPAP терапия действительно снижает риск последующего инсульта при использовании должным образом. Мартинез и др. продемонстрировали, что у пациентов с умеренным и тяжелым СОАС, которые были госпитализированы по поводу инсульта и использовали CPAP, имели более низкий риск последующих инсультов по сравнению с пациентами без терапии СРАР (4). Другое исследование также продемонстрировало, что пациенты с инсультом и СОАС имели более выраженное улучшение функционирования по истечении 30-дневного периода при использовании СИПАП-терапии в течение не менее 6,5 часов в сутки по сравнению с теми, кто не использовал СРАР (5).
В то же время существует множество исследований, внимание которых было сосредоточено на рецидивирующих сердечно-сосудистых событиях у пациентов с ССЗ, в то же время продемонстрировавших факт увеличения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СОАС. Одно исследование показало, что среди нелеченных пациентов с СОАС удваивается вероятность сердечного приступа в течение жизни, а при тяжелой степени обструктивного апноэ этот риск утраивается (6).
В другом исследовании найдено, что риск инсульта увеличивается в четыре раза в течение жизни при отсутствии лечения умеренного и тяжелого СОАС (7). Исследование Сна и Здоровья Сердца (Sleep Heart Health Study), которое считается передовым исследованием сердечно-сосудистого риска при СОАС, показало, что у мужчин с обструктивным апноэ без лечения в два раза возрастает риск инсульта в течение жизни по сравнению с мужчинами без СОАС (8).
Как представители медицинского сообщества мы знаем, что СИПАП-терапия чрезвычайно важна для лечения апноэ сна. Она улучшает качество сна, качество жизни и производительность труда. Статья, опубликованная в Журнале Медицины Новой Англии (NEJM) признает это: «Снижение сонливости и других симптомов обструктивного апноэ сна были выше в группе CPAP, чем в группе обычной терапии», «большее уменьшение симптомов депрессии и тревоги по Госпитальной Шкале оценки Тревоги и Депрессии также наблюдались в группе терапии с использованием CPAP», «большее улучшение по подшкалам умственного и физического состояния» и «меньшее количество дней на больничном листе из-за плохого состояния здоровья» по сравнению с группой обычной терапии.
Что удивительного в этих выводах, так это то, что пациенты с жалобами на сонливость были исключены из исследования, но все же участники продолжали заявлять об уменьшении сонливости, депрессии и тревоги, увеличении посещаемости работы … всего лишь после 3,3 часов использования CPAP за ночь! Так что это свидетельствует о том, что даже недостаточная, частичная СИПАП-терапия приводит к значительному улучшению здоровья. Исследования, приведенные выше, указывают, что СОАС действительно повышает сердечно-сосудистый риск, а надлежащее использование CPAP снижает риск возникновения сердечного приступа и инсульта.
Что действительно должны сделать медицинские исследователи, так это сосредоточиться на том, как облегчить приверженность пациентов к терапии CPAP. Национальные статистические данные о соблюдении режима СИПАП просто ужасны. Некоторые исследования обнаружили, что около 83% пациентов с назначенной терапией CPAP не используют ее положенные «не менее 4 часов в сутки». Вероятно, единственный факт, доказанный в этой статье, состоит в том, что бессистемное использование CPAP не может быть достаточным для защиты пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием от рецидива инсульта или сердечного приступа.
Поэтому, прежде чем позволить этой недавней публикации убедить вас прекратить использование CPAP устройства, помните: судя по всему, в первую очередь к опубликованным результатам привело недостаточное и бессистемное использование CPAP у пациентов.
Источники:
1. McEvoy RD et al. “CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea.” N Eng J Med. Aug 28, 2016. Epub ahead of print.
2. http://www.aasmnet.org/articles.aspx?id=5596
3. http://www.gallup.com/poll/166553/less-recommended-amount-sleep.aspx
4. Martínez-García M, Campos-Rodríguez F, Soler-Cataluña J, Catalán-Serra P, Román-Sánchez P, Montserrat J. “Increased incidence of nonfatal cardiovascular events in stroke patients with sleep apnoea: effect of CPAP treatment.” Eur Respir J. 2012;39:906-912.
5. Minnerup J, Ritter M, Wersching H, Kemmling A, Okegwo A, Schmidt A, Schilling M, Ringelstein E, Schäbitz W, Young P, Dziewas R. “Continuous positive airway pressure ventilation for acute ischemic stroke: a randomized feasibility study.” Stroke. 2012;43:1137-1139.
6. Yaggi H, Concato J, Kernan WN, et al. “Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death.” N Engl J Med 2005; 359:2034-2041.
7. Arzt M, Young T, Finn L, Skatrud JB, Bradley C. “Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke.” Am J Resp Crit Care Med. 172:1447-1451.
8. Redline S, Yenokyan G, Gottlieb DJ, Shahar E, O’Connor GT, et al. “Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: The sleep heart health study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 182(2), 269-77.
9. Weaver TE, Grunstein RR. “Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment.” Proc Am Thorac Soc. 2008;5(2):173.