Артериальная гипертония
В настоящее время доказано, что синдром обструктивного апноэ сна является независимым фактором риска артериальной гипертонии. У 50% больных синдромом обструктивного апноэ сна отмечается артериальная гипертония. В то же время у 30% пациентов с артериальной гипертонией имеется синдром обструктивного апноэ сна. В 7-м отчете Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7) апноэ сна поставлено на первое место среди всех причин вторичных артериальных гипертоний, что говорит о значительной распространенности и клинической значимости артериальной гипертонии, обусловленной синдромом обструктивного апноэ сна. Следует отметить, что данный отчет был опубликован в 2004 году, но большинство отечественных кардиологов до сих пор не учитывает эту информацию в своей практической работе.
У пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна отмечается отсутствие снижения артериального давления в ночное время («non-dipper») или даже его превышение над дневным давлением («night peaker»). Отмечается также повышение артериального давления (преимущественно диастолического) в утренние часы. Интересной особенностью динамики артериального давления у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна является его существенное снижение через 20-30 минут после пробуждения без какого-либо медикаментозного вмешательства. По данным Logan и соавт. у 41 пациента с рефрактерной артериальной гипертонией (артериальное давление выше 140/90 мм рт.ст.), не поддающейся лечению тремя и более препаратами, синдром обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ больше 10 в час) был выявлен в 83% случаев. Таким образом, у пациентов с преимущественно ночной и утренней артериальной гипертонией, особенно рефрактерной к лечению, всегда следует предполагать наличие синдрома обструктивного апноэ сна.
Нарушения ритма и проводимости сердца
Сердечные аритмии часто отмечаются у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, причем частота аритмий увеличивается с нарастанием тяжести синдрома обструктивного апноэ сна и степени сопутствующей гипоксемии. В ночное время частота аритмий может достигать 50%. Наиболее часто в ночное время выявляются частая желудочковая экстрасистолия, синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада второй степени, короткие пробежки желудочковой тахикардии. Атриовентрикулярные блокады и остановки синусового узла во сне отмечаются приблизительно у 10% пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. У больных с ночными брадиаритмиями синдром обструктивного апноэ сна был выявлен в 68% случаев. Было показано, что у пациентов с ранее имплантированным кардиостимулятором по поводу брадиаритмий частота синдрома обструктивного апноэ сна составила 59%. Характерной особенностью сердечных блокад при синдроме обструктивного апноэ сна является их цикличность, обусловленная эпизодами апноэ (рис.3). Наличие сердечных блокад исключительно или преимущественно в ночное время всегда должно настораживать в отношении наличия синдрома обструктивного апноэ сна.
Рис.3. Пациент Ф., 53 года. Тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна. Фрагмент полисомнограммы (развертка 2 минуты). Остановка синусового узла в конце эпизодов апноэ (собственные данные).
За ночь у пациента было зарегистрировано 36 эпизодов синоатриальной и атриовентрикулярной блокады с остановкой сердца максимально до 11 с. Применение СРАР-терапии полностью устранило блокады. Пациент в течение 5 лет постоянно применяет СРАР-терапию во время ночного сна в домашних условиях. На фоне лечения дважды проводилось контрольное холтеровское мониторирование, которое не выявило сердечных блокад.
Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением (CPAP-терапия) успешно устраняет ночные брадиаритмии, что указывает на синдром обструктивного апноэ сна как причину данных нарушений. Применение CPAP-терапии у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и ночными блокадами в значительном проценте случаев позволяет избежать имплантации кардиостимулятора.
У пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна отмечается увеличение частоты фибрилляции предсердий. В исследовании более 3500 пациентов было показано, что ожирение и степень ночной десатурации были независимыми предикторами новых случаев фибрилляции предсердий у лиц младше 65 лет. Фибрилляция предсердий после коронарного шунтирования также более часто возникает у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Среди пациентов, поступающих для проведения кардиоверсии по поводу фибрилляции предсердий, около 50% имеют синдром обструктивного апноэ сна. Имеются данные о том, что у пациентов с нелеченным синдромом обструктивного апноэ сна риск развития рецидива фибрилляции предсердий после успешной кардиоверсии составляет 82% в течение последующего года. У аналогичных пациентов, проводивших эффективное лечение синдрома обструктивного апноэ сна, риск рецидива был в два раза меньше.
Ишемическая болезнь сердца
Распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов с ишемической болезнью сердца составляет около 30%, что в два раза выше, чем у сравнимых пациентов без ишемической болезни сердца. Тяжелая интермиттирующая гипоксемия, ацидоз, повышение и нестабильность артериального давления, симпатическая вазоконстрикция в сочетании со скачками внутригрудного давления и трансмурального давления в сердце могут быть провоцирующими факторами развития ишемии миокарда. У пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна депрессия сегмента ST в ночное время отмечалась приблизительно в 30% случаев. Пробуждение мозга и вентиляционная фаза после апноэ сопровождается выраженной симпатической активностью и резким ускорением частоты сердечных сокращений. В этот момент значительно возрастает потребность миокарда в кислороде, однако оксигенированная кровь достигает миокарда лишь спустя 10-20 секунд после начала вентиляции в зависимости от скорости системного кровотока. Возникает резкий дисбаланс между быстрым увеличением потребности миокарда в кислороде на фоне тахикардии и его доставкой, что способствует развитию преходящей ишемии миокарда непосредственно после эпизода апноэ (рис.4).
Рис.4. Пациент П., 49 лет. Тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна. Развитие депрессии сегмента ST в вентиляционную фазу после длительного (85 с) эпизода апноэ с резким снижением сатурации до 65%. В верхнем окне – канал электрокардиограммы (развертка 30 с на экран). В нижнем окне – дыхательные каналы (развертка 5 мин на экран). Вертикальная черта – синхронизация по времени (собственные данные).
При обследовании больных с исключительно ночной стенокардией синдром обструктивного апноэ сна был выявлен у 9 из 10 пациентов, причем лечение CPAP эффективно устраняло ишемию миокарда. Таким образом, у пациентов с ишемической болезнью сердца целесообразно исключить синдром обструктивного апноэ сна, особенно в случае наличия ночной ишемии, стенокардии и других маркеров заболевания (храп, указания на остановки дыхания во сне, ожирение). Применение СРАР-терапии у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и синдрома обструктивного апноэ сна может облегчить течение ишемической болезни сердца и улучшить прогноз.
Атеросклероз
Обструктивные апноэ приводят к циклическим эпизодам гипоксемии. При длительных остановках дыхания во сне сатурация может падать ниже 60% (визуально человек синеет), что свидетельствует о критической тканевой гипоксемии. В фазу гипервентиляции после апноэ сатурация быстро восстанавливается до 95-99%.
При тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна циклы гипоксемии и реоксигенации повторяются 40-60 раз в час. Продолжительная симпатическая активность, колебания внутригрудного давления, циклы гипоксемии/реоксигенации, окислительный стресс вызывают эндотелиальную дисфункцию, повреждение сосудистой стенки и, в конечном итоге, способствуют более раннему развитию атеросклероза.
Сердечно-сосудистая смертность
При 12-летнем наблюдении было отмечено трехкратное увеличение фатальных и 4-5-кратное увеличение нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нелеченной тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна. Фактически риск умереть или перенести инфаркт или инсульт составил 50% за 12 лет наблюдения. Характерно, что у пациентов, проводивших постоянную СРАР-терапию по поводу синдрома обструктивного апноэ сна, частота осложнений практически не отличалась от группы пациентов без синдрома обструктивного апноэ сна (рис.5).
Рис.5. Кумулятивная частота нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых осложнений у здоровых добровольцев, нелеченных пациентов с неосложненным храпом и синдрома обструктивного апноэ сна различных степеней, а также у пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна, леченных СРАР.
В Висконсинском когортном исследовании было показано увеличение риска сердечно-сосудистой смертности в 5,2 раза в течение 18 лет наблюдения за нелеченными пациентами с синдромом обструктивного апноэ сна. За период наблюдения умерло 35% пациентов с нелеченной тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна по сравнению с 7% в группе сравнения без синдрома обструктивного апноэ сна. Еще одна работа показала, что при средней и тяжелой формах синдрома обструктивного апноэ сна риск смерти от любых причин в течение 14 лет наблюдения в 6,24 раза выше (p<0,002) по сравнению с контрольной группой, сравнимой по возрасту, полу, индексу массы тела, среднему артериальному давлению, курению, диагнозу ишемической болезни сердца и сахарного диабета, уровню общего холестерина и липопротеидов высокой плотности.
Метаболические, гормональные и эндокринные расстройства
Практикующие врачи достаточно хорошо знают такие патологические состояния как метаболический синдром и Пиквикский синдром. Однако, мало кто представляет, что у пациентов с метаболическим синдромом распространенность синдрома обструктивного апноэ сна составляет около 50%, а с Пиквикским синдромом – 90%. Дело в том, что в обоих случаях основным компонентом данных синдромов является ожирение, которое само по себе является фактором риска синдрома обструктивного апноэ сна. При этом синдром обструктивного апноэ сна играет существенную роль в прогрессировании обоих патологических состояний. Нарастание тяжести синдрома обструктивного апноэ сна обуславливает прогрессирование висцерального ожирения и метаболического синдрома посредством нарушения продукции гормонов в ночное время, таких как кортизол и инсулин.
При тяжелой форме синдрома обструктивного апноэ сна также развивается нарушение продукции соматотропного гормона (гормона роста) и тестостерона, пики секреции которых отмечаются в глубоких стадиях сна. При синдроме обструктивного апноэ сна глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ведет к недостаточной продукции указанных гормонов. Одной из функций соматотропного гормона у взрослых людей является мобилизация жира из депо и превращение его в энергию или мышечную массу. При недостатке гормона роста все образующиеся излишки ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован. Человек начинает полнеть, причем любые усилия, диетические или медикаментозные, направленные на похудение, оказываются малорезультативными. Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию синдрома обструктивного апноэ сна, а это в свою очередь усугубляет недостаток соматотропного гормона. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения синдрома обструктивного апноэ сна практически невозможно. Недостаток тестостерона в организме ведет к импотенции и снижению либидо у мужчин.
Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с сахарным диабетом второго типа достигает 36%. Доказано отрицательное влияние синдрома обструктивного апноэ сна на функцию бета-клеток и чувствительность к инсулину. С учетом этого Международная Федерация диабета опубликовала клинические рекомендации, в которых настоятельно рекомендовала медицинским специалистам, работающим с сахарным диабетом второго типа или синдромом обструктивного апноэ сна, обеспечить клиническую практику, при которой, в случае наличия у пациента одного из заболеваний, обсуждалась бы возможность наличия другого заболевания.
Неврологические и когнитивные осложнения
Основными нейро-когнитивными осложнениями синдрома обструктивного апноэ сна являются выраженная дневная сонливость, раздражительность, сниженный фон настроения, апатия, снижение памяти и внимания, интеллектуальная деградация.
Сопутствующие заболевания также влияют на когнитивные функции пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, инсульт. Эти состояния изменяют мозговой кровоток и приводят к повреждению нервной ткани, что усугубляет когнитивные нарушения.
Применение СРАР-терапии приводит к нормализации мозгового и системного кровотока уже после первой ночи лечения. Также уменьшаются и нейро-когнитивные симптомы. Однако, при тяжелых формах и длительном течении синдрома обструктивного апноэ сна резидуальные неврологические симптомы, в частности, сонливость, могут оставаться, несмотря на проводимое лечение.