Главная » СИПАП (CPAP)-терапия

СИПАП терапия - сравнительный анализ оборудования для СИПАП ( СРАР ) - терапии

Основным методом лечения умеренных и тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна является  метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях - CPAP ( СИПАП )-терапия. При проведении данного лечения важную роль играет его аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество CPAP ( СИПАП )-систем различных классов и типов. В настоящее время оборудование для CPAP ( СИПАП )-терапии можно разделить на 3 класса:

III класс (низший) Аппарат CPAP ( СИПАП )-терапии  для   представляет собой компрессор, который подает в дыхательные пути постоянный заданный объем воздуха в единицу времени. В идеале при герметичности системы и неизменности ее объема давление, создаваемое аппаратом, оставалось бы стабильным. Однако дыхание - это динамический процесс, связанный с циклическим увеличением (вдох) и уменьшением (выдох) объема системы. Соответственно, во время вдоха происходит скачкообразное падение давления в системе, а во время выдоха - его повышение. Амплитуда скачков может достигать 2-4 см водного столба. Это отрицательно сказывается на динамике дыхания, особенно в процессе выдоха на фоне подскока давления. Более того, если в процессе лечения возникает значительная утечка из-под маски (сверх точно дозируемой через порт сброса воздуха), это может привести к существенному падению давления и снижению эффективности лечения. Таким образом, данный класс оборудования имеет ряд недостатков, которые могут снижать эффективность и приемлемость лечения.

II класс (средний). Для устранения недостатков, описанных у оборудования III класса, во II классе  оборудования для CPAP ( СИПАП )-терапии используется так называемая функция компенсации давления. Для этого в аппарате установлен датчик, который в реальном времени отслеживает давление в дыхательном контуре (в трубке), а также низкоинерционный двигатель. При падении давления (на вдохе) аппарат ускоряет обороты двигателя и поддерживает должное лечебное давление. При подскоке давления (на выдохе) аппарат замедляет обороты двигателя, что также обеспечивает стабильность давления.

Более того, в случае возникновения утечки из-под маски аппарат детектирует падение давления, ускоряет обороты двигателя и компенсирует утечку. Кроме этого, наличие компенсации давления важно, если человек бывает в местах, расположенных на различных высотах над уровнем моря. Дело в том, что при увеличении высоты над уровнем моря воздух становится более разреженным и вентилятор аппарата должен работать с большей скоростью для поддержания должного лечебного давления.

Таким образом, аппараты II класса для CPAP ( СИПАП )-терапии  подстраиваются под ритм дыхания конкретного человека и в течение всего дыхательного цикла поддерживают практически постоянное давление без значительных скачков, что улучшает субъективную приемлемость лечения. Кроме этого, аппараты данного класса обеспечивают стабильное лечебное давление вне зависимости от появления утечек в дыхательном контуре или существенных перепадов атмосферного давления.

I класс (высший). Одним из основных направлений совершенствования оборудования для CPAP ( СИПАП )-терапии  явилась разработка аппаратов, обеспечивающих автоматический подбор давления в реальном времени - так называемых Auto-CPAP (СИПАП) систем. В данных аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической настройки лечебного давления в зависимости от детектируемых нарушений дыхания. Целесообразность настройки давления в реальном времени обусловлена изменением лечебного давления в зависимости от положения тела и стадии сна. При глубоком сне и сне на спине требуется существенно большее давление для открытия дыхательных путей по сравнению с поверхностным сном и сном на боку соответственно. В сравнительных исследованиях было показано, что при применении Auto-CPAP (СИПАП) среднее лечебное давление было на 30-40% меньше по сравнению с необходимым фиксированным лечебным давлением, что улучшало приемлемость лечения. При этом применение Auto-CPAP (СИПАП) обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применением CPAP (СИПАП) аппаратов с фиксированным давлением.

Для лучшего понимания работы Auto-CPAP (СИПАП) считаем целесообразным более подробно описать алгоритм их работы на примере одного из наиболее современных аппаратов SOMNOBalance е фирмы Weinmann (Германия).

В СИПАП-аппарате SOMNOBalance е фирмы Weinmann (Германия) реализован новейший алгоритм  настройки лечебного давления, обеспечивающий максимальную эффективность и комфорт лечения.  В основе алгоритма лежит детекция в реальном времени обструктивных пиков давления, возникающих во время открытия спавшихся при обструктивном апноэ дыхательных путей. Кроме этого учитывается форма потоковой кривой, относительный дыхательный объем и храп. Алгоритм эффективно устраняет обструктивные нарушения дыхания  и в то же время предотвращает нежелательное повышение давления в ответ на центральные нарушения дыхания.

Врач имеет уникальную возможность адаптации чувствительности алгоритма под конкретного пациента. В случае плохой переносимости пациентом высокого лечебного давления врач может уменьшать чувствительность алгоритма. Это приводит к снижению общей нагрузки давлением в течение ночи и увеличивает приемлемость лечения. В то же время эффективность лечения существенно не ухудшается.

Основными проблемами, которые могут ухудшать качество лечения и нарушать алгоритм работы аппарата являются:

·       выраженные утечки из-под маски;

·       сброс воздуха через рот;

·       значительная носовая обструкция.

При данных состояниях аппарат может неправильно подбирать лечебное давление и неточно регистрировать параметры лечения. В связи с тем,что аппарат обладает функцией компенсации утечек,  лечебное давление в перечисленных ситуациях может быть избыточным.

Помимо настройки давления SOMNObalance e  сохраняет в памяти за последние 365 ночей следующие параметры лечения для каждой ночи:

• количество выбранных для анализа дней (сутки, неделя, год или любой выбранный врачом период)
• количество дней, когда пациент фактически проводил лечение, в процентах от выбранного временного периода
• средняя длительность лечения в те дни, когда пациент проводил лечение
• параметры лечебного давления
• параметры утечек (из под маски, через рот).
• индекс дыхательных расстройств (среднее количество апноэ/гипопноэ в час за анализируемый период).
• частота обструктивных апноэ и гипопноэ
• частота центральных апноэ и гипопноэ
• частота эпизодов флоулимитации (ограничения воздушного потока)
• частота эпизодов храпа

За последние  10 часов аппарат предоставляет графическое представление полной дыхательной кривой  во время первой титрационной ночи лечения (10 часов) с указанием всех значимых респираторных событий.

Регистрация клинических параметров лечения обеспечивает эффективный текущий контроль за лечением. Если пациент, например, отмечает снижение эффективности лечения, в большинстве случаев достаточно считать данные аппарата для того, чтобы понять суть проблемы. В то же время в случае применения оборудования III-II классов в данной ситуации необходимо проводить контрольное полисомнографическое исследование, требующее существенных временных и финансовых затрат. Кроме этого, при существенном изменении массы тела (более чем на 7% от исходной) требуется переподбор лечебного давления опять же под контролем ПСГ. Auto-CPAP (СИПАП) в данной ситуации будет самостоятельно снижать или повышать давление в зависимости от потребностей пациента.

Наиболее современные Auto-CPAP обладают функцией снижения давления на выдохе SoftPAP, что обеспечивает более комфортное лечение. Клинические исследования показали, что функция SoftPAP существенно увеличивает приемлемость лечения, особенно у пациентов с тяжелыми формами синдрома обструктивного апноэ сна, у которых требуются высокие уровни лечебного давления для устранения нарушений дыхания во сне. А фукция АвтоСтарт/АвтоСтоп еще больше облегчает пользование аппаратом.

Таким образом, аппараты I класса обеспечивают наиболее точное дозирование лечебного давления в зависимости от потребностей организма в реальном времени, что обуславливает максимальный комфорт и эффективность лечения. Кроме этого, имеется возможность объективного мониторинга качества лечения медицинским персоналом.

Возможности автоматической настройки давления и регистрации параметров лечения  позволяет использовать аппараты Auto-CPAP (СИПАП) с целью определения фиксированного эффективного лечебного давления  (которое в дальнейшем может устанавливаться на системах с постоянным давлением для лечения в домашних условиях). В большинстве исследований, проведенных с использованием систем с автоматической настройкой давления, было показано, что  подобранное с их помощью давление было аналогичным тому, которое определялось по результатам титрации давления медицинским персоналом под контролем ПСГ. Таким образом, автоматическая настройка может заменить ручную под контролем ПСГ, что значительно снизит затраты на инициацию лечения. Однако до настоящего времени не получено убедительных данных о том, что автоматический подбор давления без участия медперсонала  эффективен и безопасен без ПСГ, которая позволяет диагностировать необструктивные нарушения во время сна, включающие ночную гипоксемию и синдром центрального апноэ сна.

С учетом накопленных данных Американская академия медицины сна опубликовала практические рекомендации по применению Аuto-CPAP (СИПАП) (M. Littner и соавт., 2002):

1.    Диагностика СОАС должна проводиться с применением признанного метода (т.е. полисомнографии или кардиопульмонального скрининга). (Таким образом, Auto-CPAP ( СИПАП ) аппараты не могут применяться как диагностические системы, хотя ряд из них и обладает такими возможностями – примечание автора).

2.    В настоящее время не рекомендуется применение Аuto-CPAP ( СИПАП ) для титрации и длительного лечения у пациентов с  застойной сердечной недостаточностью, выраженными формами легочных заболеваний (например, хроническая обструктивная болезнь легких), дневной гипоксемией и дыхательной недостаточностью  любого генеза, или выраженной ночной гипоксемией, не связанной с СОАС (например альвеолярная гиповентиляция на фоне ожирения). В дополнение к этому у пациентов, которые не храпят (операция на небе или естественные причины), не следует проводить титрацию с применением Auto-CPAP ( СИПАП ) систем, алгоритм которых включает реакцию на храп или вибрацию дыхательных путей.

3.    В настоящее время не рекомендуется проводить протокол «разделенная ночь» с использованием Auto-CPAP ( СИРАП ) систем, так как не было до настоящего времени проведено научных работ по данному вопросу.

4.    Некоторые Auto-CPAP ( СИПАП ) аппараты могут использоваться под контролем медперсонала и полисомнографии для подбора постоянного давления и установки его в обычных CPAP ( СИПАП ) аппаратах.

5.    После успешной титрации с применением CPAP ( СИПАП ) или Auto-CPAP ( СИПАП ) аппаратов, проведенной под контролем персонала и полисомнографии, некоторые Auto-CPAP ( СИПАП ) аппараты могут применяться в режиме автоматической настройки давления для лечения пациентов с СОАС в домашних условиях.

6.    В настоящее время не определено, имеется ли возможность использовать Auto-CPAP ( СИПАП ) без контроля медперсонала с целью определения фиксированного давления или  лечения в автоматическом режиме пациентов, у которых ранее не применялась CPAP ( СИПАП )-терапия.

7.    За пациентами, которые получают CPAP( СИПАП )-терапию с фиксированным давлением, установленным на основании Auto-CPAP( СИПАП ) титрации, или у них проводится лечение в режиме Auto-CPAP( СИПАП ), требуется динамическое наблюдение с целью определения эффективности и безопасности лечения.

8.    В случае отсутствия или недостаточности эффекта от CPAP ( СИПАП ) или Auto-CPAP( СИПАП )-терапии требуется повторная Auto-CPAP( СИПАП )-титрация или, если необходимо, стандартная CPAP ( СИПАП ) титрация под контролем медперсонала.

Главная » СИПАП (CPAP)-терапия