Адаптивная сервовентиляция

Адаптивная сервовентиляцияАппараты для адаптивной сервовентиляции появились сравнительно недавно – в начале 2000-х годов. Целью их разработки была помощь пациентам с центральным апноэ, возникающим в результате торможения деятельности дыхательного центра. Такая патология чаще всего возникает при хронической сердечной недостаточности и проявляется в виде т.н. «дыхания Чейна-Стокса». При типичном дыхании Чейна-Стокса периоды остановок дыхания (апноэ) чередуются с периодами постепенного нарастания дыхательного потока (крещендо) до уровня гипервентиляции с последующим столь же постепенным уменьшением дыхательной активности (декрещендо). Как и при обструктивном апноэ, связанном со спадением верхних дыхательных путей, дыхание Чейна-Стокса приводит к снижению насыщения крови кислородом (десатурации), микропробуждениям и фрагментации сна. Появление дыхания Чейна-Стокса при сердечной недостаточности – прогностически неблагоприятный фактор в случае, если это нарушение дыхания во сне не удаётся устранить. Кроме того, дыхание Чейна-Стокса ухудшает качество сна и дневной активности и в результате снижает качество жизни пациентов.

Аппараты, создающие постоянное повышенное давление в дыхательных путях (СИПАП-аппараты) в некоторых случаях оказывают благоприятное воздействие при центральных нарушениях дыхания во сне, но это происходит далеко не всегда. При полном отсутствии обструкции дыхательных путей чаще всего они оказываются неэффективными. Разработка концепции адаптивной сервовентиляции позволила успешно решать проблему лечения пациентов с центральным апноэ сна, в том числе с дыханием Чейна-Стокса. При этом параллельно устраняется и обструктивное апноэ, если имеет место такое сочетание.

Аппараты для адаптивной сервовентиляции плавно изменяют разницу между давлением на вдохе и на выдохе в зависимости от дыхательного потока в каждом дыхательном цикле и быстро реагируют на спонтанные изменения дыхания: устраняют гипервентиляцию и гиповентиляцию, выравнивают дыхание пациента. Одновременно уровень давления в конце выдоха реагирует на обструктивные события, что приводит к их устранению.

 

В течение последних нескольких лет отмечалось значительное увеличение частоты применения адаптивной сервовентиляции у пациентов с дыханием Чейна-Стокса и комплексным апноэ (обструктивным и центральным) в разных странах мира. Был ряд работ, которые показывали высокую эффективность в плане собственно устранения дыхания Чейна-Стокса, улучшения качества жизни и сердечной функции.

Однако ситуация резко поменялась в 2015 году, когда вышли результаты крупнейшего в истории контролируемого рандомизированного исследования «Адаптивная сервовентиляция при центральном апноэ сна и систолической сердечной недостаточности (исследование SERVEHF)» (Cowie М.R. et al. Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure // N Engl J Med 2015; 373:1095-1105).

Это было мультинациональное, мультицентровое, рандомизированное, контролируемое исследование, предназначенное для определения, может ли лечение средней и тяжелой степени преимущественно центрального апноэ сна с помощью адаптивной сервовентиляции (ASV) в дополнение к стандартной терапии снизить заболеваемость и смертность у пациентов с симптоматической хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ <45%).

К сожалению, было показано, что в ASV группе риск сердечно-сосудистой и общей смертности был достоверно выше, чем в контрольной группе. Также нНе было выявлено благотворного влияния на качество жизни или симптоматику сердечной недостаточности. Причем эти результаты были получены несмотря на эффективный контроль центрального апноэ сна во время адаптивной сервовентиляции.

Главный исследователь проф.Cowie M.R. так прокомментировал результаты: «Это исследование изменило наше понимание нарушений дыхания во сне при систолической сердечной недостаточности — учебники должны быть переписаны».

В связи с результатами данной работы все производители ASV аппаратов внесли следующее противопоказание в руководства пользователя:

Адаптивная сервовентиляция противопоказана у пациентов с хронической симптоматической сердечной недостаточностью (NYHA 2–4) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ <45%) и умеренной или тяжелой степенью преимущественно центрального апноэ сна.

Более подробную информацию можно прочитать в презентации «Применение адаптивной сервовентиляции у пациентов с сердечной недостаточностью и центральным апноэ (serve-hf): учебники придется переписать» (Итоги SERVO-HF).

В настоящее время основным показанием к применению адаптивной сервовентиляции осталось комплексное апноэ сна (сочетание обструктивного и центрального апноэ) у пациентов с фракцией выброса левого желудочка >45%, которое не поддается лечению с применением обычной СИПАП-терапии на протяжении 3 месяцев.

Аппараты для адаптивной сервовентиляции

Аппараты для адаптивной сервовентиляции (ASV-аппараты) по внешнему виду существенно не отличаются от СИПАП- и БИПАП-аппаратов – вся разница заключается в их электронной «начинке», предусматривающей более сложные алгоритмы использования.

В Центре медицины сна санатория «Барвиха» мы применяем аппарат для адаптивной сервовентиляции Prisma CR (Weinmann – Lowenstain, Германия).

prismaCR