Диагностика

Клиническая диагностика

Заподозрить синдром обструктивного апноэ сна можно уже по внешнему виду пациента, описанному в разделе «Клиническая картина». Иногда для этого достаточно одного взгляда на входящего в кабинет пациента. Важно тщательно собрать анамнез, включая возможные симптомы синдрома обструктивного апноэ сна и сопутствующие заболевания, при которых возрастает вероятность развития данного заболевания. Необходимо уточнить, как давно у пациента отмечается храп и имелось ли изменение массы тела за этот период. По нашим данным, увеличение массы тела на 10% от исходной после начала храпа, как правило, свидетельствует о развитии синдрома обструктивного апноэ сна.

Важную информацию по уточнению причин синдрома обструктивного апноэ сна может дать осмотр ЛОР-органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа (полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофию слизистой оболочки носа) и глотки (избыточное мягкое небо, гипотоничный и удлиненный небный язычок, гипертрофированные небные миндалины) и оценить их возможный вклад в развитие обструкции верхних дыхательных путей.

Далее, на основании жалоб, анамнеза, осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, формируется группа риска с подозрением на синдром обструктивного апноэ сна. Критерии отбора приведены в таблице 1:

Таблица 1.

Факторы риска синдрома обструктивного апноэ сна

  1. Жалобы пациента:
  • регулярный храп,
  • указание на остановки дыхания во сне,
  • ночные приступы удушья,
  • учащенное ночное мочеиспускание,
  • гастро-эзофагальный рефлюкс по ночам,
  • утренняя головная боль,
  • дневная сонливость.
  1. Физикальный осмотр:
  • ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела >30);
  • увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин);
  • ретрогнатия и микрогнатия;
  • гипертрофия миндалин (3 степени).
  1. Коморбидные состояния (распространенность синдрома обструктивного апноэ сна, %):
  • артериальная гипертония (30%);
  • рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%);
  • застойная сердечная недостаточность (76%);
  • ночные нарушения ритма (58%);
  • постоянная фибрилляция предсердий (49%);
  • ишемическая болезнь сердца (38%);
  • легочная гипертония(77%);
  • морбидное ожирение, индекс массы тела >35, мужчины (90%);
  • морбидное ожирение, индекс массы тела >35, женщины (50%);
  • метаболический синдром (50%);
  • пиквикский синдром (90%);
  • сахарный диабет 2-го типа(15%);
  • гипотиреоз (25%).

Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то пациент находится в группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна и у него необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения данного заболевания.

Диагностика СОАСУчет определенных формальных критериев при клинической диагностике синдрома обструктивного апноэ сна позволяет быстро внедрять и четко контролировать процесс скрининга пациентов. Например, в Клиническом санатории «Барвиха» реализуется следующий утвержденный порядок. Если лечащий врач выставляет в истории болезни хотя бы один из перечисленных в таблице 1 соматических диагнозов, то он обязан назначить мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию во время ночного сна (см. описание методики в разделе «Инструментальная диагностика»). Если у пациента выявляются значимые нарушения сатурации во сне по данным пульсоксиметрии, то назначается уточняющий метод диагностики – полисомнография или кардио-респираторный мониторинг. Данная технология скрининга используется в санатории в течение последних пяти лет, что позволило увеличить частоту выявления клинически значимых нарушений дыхания во сне в 2,5 раза, а общая распространенность данных нарушений достигла 11%.

Инструментальная диагностика

В России, к сожалению, в настоящее время отсут­ствует общепризнанная классификация сомнологических диагностических систем. Это вызывает значительные затруднения не только в практической работе, но и в понимании терминологии, исполь­зуемой в документах Минздрава России. Например, в приказе Минздрава России от 15.11.2012 N 916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» в приложении №9 «Стандарт оснащения отделения пульмонологии» в качестве обязательного оборудования указана «скрининговая система для диагностики нарушений дыхания во время сна». Какое конкретно оборудование имелось в виду не ясно, так как под эту категорию могут попадать различные диагностические системы.

В зарубежной и отечественной литературе «золотым стандартом» диагностики расстройств сна считается полисомнография. Таким образом, все прочие типы систем потенциально могут быть отнесены к скрининговым. Но, если говорить специфически о расстройствах дыхания во сне и тех задачах, которые должен решать пульмонолог, то для постановки достоверного диагноза достаточно расширенного респираторного мониторинга. А скрининг пульмонологических больных может осуществляться с применением мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии или скринингового респираторного мониторинга. Вероятно, на уровне Минздрава РФ желательно утвердить классификацию сомнологического диагностического оборудования для лучшего понимания того, какие системы должны применяться в той или иной ситуации.

Зарубежные классификации предполагают деление диагностических сомнологических систем на 4 типа в зависимости от количества регистрируемых каналов. Например, в классификации указано,  что системы 1 и 2 типов должны регистрировать 8 каналов и более. А производители заявляют, что их системы регистрируют  от 18 до 77 каналов. Возникает вопрос, зачем нужно так много каналов? Системы 3 типа должны регистрировать от 4 до 7 каналов. А производители указывают, что их системы 3 типа регистрируют 12 параметров. Получается, что эти системы могут относиться и 1 типу по количеству регистрируемых параметров. Непонимание возникает в связи с тем, что часто возникает путаница с понятиями «параметр» и «канал». В этой связи необходимо дать разъяснения на предмет данных терминов. Под «параметром» мы будем понимать конкретный параметр жизнедеятельности (ЭКГ, ЭЭГ, сатурация, дыхание, храп и т.д). Под «каналом» — технический канал регистрации определенной информации от пациента. При этом один канал может регистрировать не один, а два или три параметра. Например, оксиметрический датчик регистрирует сатурацию, пульс и пульсовую волну, а датчик потока  регистрирует поток воздуха и храп. В то же время регистрацию одного параметра может обеспечивать несколько каналов. Например, для регистрации ЭЭГ может использоваться от 2 до 40 каналов в зависимости от числа регистрируемых отведений ЭЭГ, а для регистрации электроокулограммы (движения глаз) необходимо 2 канала информации: от правого и левого глаза.

С учетом изложенного мы представим ниже международную классификацию диагностических сомнологических систем  с нашими дополнениями и изменениями.

Классификация сомнологических диагностических систем

1. Стационарная полисомнографическая система (18-77 каналов, 13 и более параметров). В соответствии с требованиями AASM* минимально должно быть 24 канала (6 отведений ЭЭГ).

Исследование проводится в условиях сомнологической лаборатории под контролем персонала – «золотой стандарт».

Система должна определять стадии сна и общее время сна.

Минимально обязательные каналы:

—        электроэнцефалограмма (4-40 каналов)

—        электроокулограмма (2 канала)

—        электромиограмма (подбородочная) (1-2 канала);

—        движения ног (2 канала)

—        сатурация и пульс (SpO2) (1 канал)

—        дыхательный поток и храп (1 канал при регистрации через канюлю)

—        дыхательные усилия грудной клетки и брюшной стенки (2 канала)

—        электрокардиограмма
(1 отведение – 2 канала)

2. Мобильная полисомнографическая система (18-24 канала, 13 и более параметров). Исследование проводится без постоянного контроля персонала (в стационаре или амбулаторно). Каналы — см.тип 1.

3. Полиграфическая система, регистрирующая ограниченный набор параметров (4-10 каналов, 6-12 параметров).

Система не определяет стадии сна.

Обычно регистрируются:

—        сатурация (SpO2)

—        дыхательный поток (через нос)

—        храп

—        дыхательные усилия грудной клетки и брюшной стенки

—        электрокардиограмма

—        позиция тела.

4. Скрининговая респираторная система (2 канала, 4 параметра).

Компьютерная пульсоксиметрия (1 канал, 2 параметра)

Каналы:

—        сатурация (SpO2)

—        пульс

—        дыхательный поток (через нос)

—        храп.

 

Тип 1 – Стационарная полисомнографическая система

Полисомнография – метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. Стандартная полисомнографическая система имеет от 18 до 24 каналов. Регистрируются следующие параметры (рис. 1):

  • электроэнцефалограмма (ЭЭГ);
  • электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ);
  • электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ);
  • движения нижних конечностей;
  • электрокардиограмма (ЭКГ);
  • храп;
  • носо-ротовой поток воздуха;
  • дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки;
  • положение тела;
  • степень насыщения крови кислородом – сатурация (SpO2).

Рис.1. Фрагмент полисомнограммы пациента Н., 48 лет, с синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени. (собственные данные).

Индекс апноэ/гипопноэ – 64 в час. На 5-минутной развертке видна классическая картина циклических остановок дыхания (канал 9) при сохраняющихся дыхательных усилиях (каналы 10-11). Данные нарушения сопровождаются падением насыщения крови кислородом (канал 12), колебаниями пульса (канал 14) и микроактивациями на энцефалограмме (каналы 1-2).

1. ЭЭГ-1

2. ЭЭГ-2

3. ЭОГ-1

4. ЭОГ-2

5. ЭМГ

6. Движ. левой ноги

7. Движ. правой ноги

8. ЭКГ

9. Носо-ротовой поток

10. Усилия грудн. клетки

11. Усилия брюш. стенки

12. Сатурация (SpO2)

13. Храп

14. Пульс

15. Позиция тела

Регистрация ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ необходима для определения стадий сна и структуры сна. В настоящее время в соответствии со стандартами Американской академии медицины сна рекомендуется запись 6 отведений ЭЭГ (фронтальных, теменных, затылочных) для оптимальной расшифровки стадий сна.

Полисомнография является «золотым стандартом» инструментальной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и других нарушений сна. Интересно отметить, что еще в 2004 году был издан приказ Минздрава РФ  №4 от 24.01.2003 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации», в котором говорилось о необходимости проведения полисомнографии для уточнения диагноза у пациентов с артериальной гипертонией и подозрением на синдром нарушения дыхания во сне. Но, к сожалению, до настоящего времени это единственный официальный документ Минздрава, в котором упоминается полисомнография. Ни в одном из стандартов медицинской помощи кардиологическим пациентам, которые были приняты в последние годы, не имеется указаний на необходимость проведения полисомнографии.

Ранее полисомнографические системы четко делились на стационарные и мобильные. В последние годы это деление стало достаточно условным. Развитие компьютерной техники обусловило миниатюризацию диагностических систем. Если раньше для полной полисомнографии применялось оборудование, которое не подлежало транспортировке, то в настоящее время полисомнографические системы размещаются в небольшом чемоданчике весом не более 2 кг (рис. 2).

А                                                 Б

Рис. 2. 24-канальная (13 параметров) полисомнографическая система Somté PSG (Compumedics, Австралия) с беспроводной передачей данных через bluetooth на компьютерную станцию.

А – Система установлена на пациента.

Б —  Регистрирующие блоки общей массой 200 грамм.

В настоящее время основное отличие между стационарным или амбулаторным проведением полисомнографии заключается в том, что при стационарном варианте поступающие от системы в компьютер данные визуально контролируются дежурным персоналом сомнологической лаборатории в течение всей ночи. Кроме этого, обязательной является запись видео пациента и звука в течение всего времени сна. Современные сомнологические системы обеспечивают синхронизацию регистрируемых параметров, видео и звука на дисплее компьютера.

Основными преимуществами стационарной полисомнографии являются:

  • Высокая точность диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и его осложнений (нарушения ритма сердца, изменение структуры сна).
  • Дифференциальный диагноз синдрома обструктивного апноэ сна и других расстройств сна (синдром центрального апноэ сна, синдром периодических движений конечностей во сне, ночная эпилепсия и другие пароксизмальные состояния, бессонница).
  • Обеспечение инструментального и визуального контроля за проведением CPAP-терапии в режиме реального времени, что позволяет оптимизировать титрацию лечебного давления и своевременно устранять различные проблемы.
  • Возможность в реальном времени применять сложные и комбинированные режимы лечения у пациентов с сочетанием СОАС и хронической ночной гипоксемии (с титрованием при терапии Bi-Level, Tri-Level и концентрацию кислорода при низкопотоковой кислородотерапии).
  • Возможность устранения артефактов записи в режиме реального времени и обеспечение качественной регистрации сигналов.

Однако стационарная полисомнография имеет и очевидные недостатки:

  • Необходимость выделять стационарные площади под сомнологическую лабораторию (минимум 2 палаты – для пациента и для дежурного персонала).
  • Высокая трудоемкость проведения исследования.
  • Необходимость ночных дежурств персонала.

Несколько особняком стоят расширенные стационарные полисомнографические системы, которые позволяют регистрировать помимо всех прочих параметров стандартную ЭЭГ в соответствии с Единой стандартной системой наложения электродов «10-20». Для этого требуется значительно больше каналов (рис. 3).

Рис. 3. 77-канальная (14 параметров) расширенная стационарная полисомнографическая система Grael (Compumedics, Австралия). Система позволяет проводить полисомнографию, мониторинг видео-ЭЭГ, стандартную электроэнцефалографию.

Данные системы предназначены для углубленной диагностики нарушений сна и, в частности, уточнения генеза ночных пароксизмальных состояний, включая эпилепсию. Они позволяют диагностировать и СОАС, но не предназначены для рутинного использования только с целью диагностики нарушений дыхания во сне. Как правило, эти системы используются в стационарных условиях.

 

Тип 2 – Мобильная полисомнографическая система

Мобильная полисомнографическая система по количеству регистрируемых параметров и каналов может быть полностью аналогична стационарной системе (обычно 18-24 канала). Основное отличие заключается в том, что исследование проводится без постоянного визуального и инструментального контроля дежурного персонала. В этой ситуации диагностика может осуществляться в любой палате или на дому, так как современные полисомнографические системы вполне мобильны. Данные накапливаются в памяти прибора, а утром переписываются на компьютер и анализируются персоналом. Таким образом, нет необходимости выделять стационарные площади для развертывания системы. Также не нужны ночные дежурства персонала, так как система устанавливается перед сном, а снимается утром после пробуждения пациента. Определенным недостатком амбулаторной полисомнографии является невозможность коррекции артефактов в режиме реального времени, например, при отсоединении электрода. Не имеется также возможности оперативно реагировать на изменения состояния пациента. Особенно это касается проблем, связанных с титрацией уровня давления при терапии в лечебном режиме CPAPили BiLevel. Комплектация данных систем также не предусматривает видеонаблюдения за пациентом, однако возможно использование независимых мобильных систем длительной видеозаписи без аппаратной синхронизации с данными полисомнографии.

 

Тип 3 — Системы с ограниченным набором параметров
Полисомнографические системы позволяют решать все диагностические задачи в области сомнологии. Но, как отмечалось выше, это весьма дорогие и трудоемкие методики. В связи с этим были разработаны системы с меньшим набором регистрируемых параметров и каналов (6-12 параметров, 4-13 каналов). Основное их отличие от полисомнографических систем – отсутствие регистрации параметров электроэнцефалограммы и невозможность оценки стадий сна. Они предназначены главным образом для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна, синдрома центрального апноэ сна и хронической ночной гипоксемии. Некоторые из них позволяют диагностировать периодические движения конечностей во сне. Данный тип систем имеет два основных подтипа: кардио-респираторные системы (рис. 4) и расширенные респираторные системы.

Рис 4. 13-канальная (12 параметров) кардио-респираторная система Somté (Compumedics, Австралия)

 

  • респираторный канал  (индуктивная
    плетизмография) (2 канала)
  • поток воздуха (пьезорезистивный
    преобразователь)
  • давление в лечебном контуре
  • храп
  • сатурация (SpO2)
  • пульс
  • пульсовая волна
  • электрокардиограмма (ЭКГ) (2 канала)
  • движения нижних конечностей
  • дыхательные движения грудной клетки
  • дыхательные усилия брюшной стенки
  • положение тела

 

Обычно кардио-респираторные системы обеспечивают регистрацию только 1 канала электрокардиограммы. Это не позволяет производить стандартную автоматическую расшифровку электрокардиограммы в соответствии с современными стандартами обычных холтеровских систем. Таким образом, оператор должен «вручную» просмотреть ЭКГ и определить наличие тех или иных нарушений и их связь с нарушениями дыхания. Для более углубленной диагностики нарушений ритма и ишемических изменений приходится проводить стандартное холтеровское мониторирование.

Для системы Somté (Compumedics, Австралия) в качестве опции предусмотрено приложение «ЭКГ-анализ Somté», которое выполняет автоматический анализ по двум отведениям ЭКГ и обеспечивает:

  • автоматическое выявление и классификацию комплексов QRS, включая нормальные (синусовые), желудочковые эктопические,  суправентрикулярные эктопические и артефактные;
  • выявление периодов брадикардии и тахикардии;
  • анализ вариабельности сердечного ритма, включая временной и спектральный анализ;
  • возможность просмотра шаблонов QRS и реклассификацию индивидуальных комплексов QRS;
  • оценку связи данных между респираторными событиями и данными ЭКГ.

Кардио-респираторные системы позволяют с достаточной точностью диагностировать апноэ сна, дифференцировать обструктивное и центральное апноэ сна, определять зависимость тяжести апноэ от позиции тела и оценивать связь аритмий и иных нарушений на ЭКГ с расстройствами дыхания во сне. Здесь уместно напомнить, что около 70% всех ночных брадиаритмий связано с синдромом обструктивного апноэ сна.

В последние годы наблюдается тенденция добавления в кардио-респираторные системы двух-трех «свободных»  дифференциальных каналов для регистрации дополнительных параметров, таких как ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ или ЭКГ. Это несколько расширяет диагностические возможности систем, но в любом случае не позволяет полноценно регистрировать стадии и структуру сна.

Системы расширенного респираторного мониторинга обеспечивают регистрацию сатурации, пульса, дыхательного потока, давления в лечебном контуре, храпа, дыхательных усилий грудной клетки и брюшной стенки, позиции тела. Данные системы позволяют диагностировать нарушения дыхания во сне, дифференцировать обструктивные и центральные апноэ/гипопноэ, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела. Отсутствие канала ЭКГ не влияет на точность диагностики собственно апноэ сна, но не позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. Данные системы в большей степени востребованы пульмонологами, неврологами, эндокринологами и рядом других специалистов, которые заинтересованы в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна, но в их прямые обязанности не входит оценка ЭКГ и сердечно-сосудистого риска.

 

Тип 4 – Скрининговые системы

К скрининговым системам относятся системы скринингового респираторного мониторинга и компьютерная пульсоксиметрия.

Системы скринингового респираторного мониторинга (рис.5) могут с определенными ограничениями применяться для диагностики СОАС. Обычно они используются для первичного скрининга с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга.

Рис.5. Система скринингового респираторного мониторинга SomnoCheck Micro (Weinmann, Германия).Регистрируемые параметры:
поток воздуха, храп, сатурация, пульс, пульсовая волна.

 

Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП) — метод длительного мониторирования сатурации и пульса с применением портативных пульсоксиметров (рис.6). Для мониторинга применяются компьютерные пульсоксиметры, обеспечивающие регистрацию сигнала с дискретностью раз в несколько секунд (от 1 до 10 секунд). Таким образом, за 8 часов сна компьютерный пульсоксиметр может выполнить до 28800 измерений и сохранить полученные данные в памяти прибора для последующей обработки и анализа.

Рис.6. Компьютерный пульсоксиметр PulseOx 7500 (SPO Medical, Израиль).

Регистрируемые параметры: сатурация, пульс.

В отделении восстановительного сна Клинического санатория «Барвиха» используются специализированные пульсоксиметры для мониторирования сатурации во сне PulseOx 7500 (SPOMedical, Израиль), в которых применяется отражающая технология регистрации сигнала, минимизирующая двигательные артефакты во сне. Данная технология также устраняет артефакты, обусловленные изменениями ногтевой пластинки. Использование мягкого пульсоксиметрического датчика и функция автостарт/автостоп обеспечивают комфорт и простоту исследования.